様式第５号（第２０条関係）

年　　月　　日　　

　　西はりま消防組合管理者
　　西はりま消防組合消防長（消防署長）　様

（差出人）　　　　　　　　　
住　　　　　　　　所　　
氏　　　　　　　　名　　

　　　　　　　　からの提出要求（　　　　年　　月　　日　　　　）により、下記の資料を提出します。
　　なお、ご用済みの後は、（　お返し・処分　）してください。

記