様式第９号（第２０条関係）

年　　月　　日　　

　　西はりま消防組合管理者
　　西はりま消防組合消防長（消防署長）様

（差出人）　　　　　　　　　　
住　　　　　所　　　　　　
氏　　　　　名　　　　　

　　　　　　年　　月　　日提出した下記資料の返還を受け、受領しました。

記