様式第１号（その２）（第３条関係）
施設又は
建築物	名称		
	所在地		
	所有者氏名		
工事完了年月日	　　　　　　年　　月　　日	
供給開始年月日	　　　　　　年　　月　　日	
工事に従事
した液化石油
ガス設備士	氏名	免状番号	交付年月日	再講習年月日	交付府県名	

						

貯蔵施設	最大貯蔵能力（ヘッダー数）	　　　　　㎏　×　　　　　本　＝　　　　　　㎏	
	容器置場	容器置場の有無	有・無	火点距離　　　　ｍ	
		床面積　　　㎡	換気口	㎝2	屋根	
	気化方法	①　自然気化	②　強制気化・容量（メーカー等）	
ガス漏れ警報器
設置状況	メーカー	取付け必要個数	取付け個数	警報場所	
					
ガスメーター	メーカー	形　　式	容　　量	検定期限	
					
調整器	メーカー	形式	容量	製造年月	入口圧力	出口圧力	閉塞圧力	器具入口圧力	

供給管の
状況	埋設部の有無	有　・　無	絶縁継手	有（　　　ケ所）・　無	
	埋設部の材料	直管		継手		
	埋設部の深さ	㎝　	危険標識	　　　有　・　無	
消費配管の
状況	埋設部の有無	有　・　無	絶縁継手	有（　　　ケ所）・　無	
	埋設部の材料	直管		継手		
	埋設部の深さ	㎝　	危険標識	　　　有　・　無	
気密試験	圧力区分	基準圧力	実施圧力	保持時間	備　　考	
	高圧部	15.6㎏／㎝2				
	中圧部	1.5～２㎏／㎝2				
	低圧部	840～1000㎜Ａｑ				
　（注）この用紙の記入は必ず台紙を使用して記載すること。