様式第１号（その３）（第３条関係）
「特定地下街等」の有無	有・無	有の場合緊急遮断装置の種類（　　　　　　　）	
その他「地下室等」及び地下ピットの有無	有・無
	有の場合は概略容積　タテ　　ヨコ　　フカサ
　　　　　　　　 〔　　　×　　　×　　　〕	

　燃焼器具と末端閉止弁の接続方法等
	燃焼器の種類	個数	消費量	閉止弁の種類	接続する管の種類	接続方法	備考	
固定式燃焼器具								
移動式燃焼器具								
合計								

	閉止弁の種類	個数	措　　　　　　　　　置	備　　考	
未使用閉止弁					
　添付書類　　・アイソメ図（埋設部、絶縁継手の明示）
　　　　　　　・付近見取図　　・貯蔵施設付近の図面　　・施設全体平面図