様式第４号（第３条関係）
液化石油ガス設備工事届出施設台帳
	整理番号		
		
施設又は
建築物の用途	１	劇場、映画館、公会堂等	７	学校、幼稚園	
	２	ｷｬﾊﾞﾚｰ､ﾅｲﾄｸﾗﾌﾞ､遊戯場等	８	図書館、博物館等、美術館等	
	３	貸席、料理飲食店等	９	公衆浴場	
	４	百貨店、マーケット	10	駅、船舶・航空機の発着場	
	５	旅館、ホテル、共同住宅等	11	神社、寺院、教会等	
	６	病院、診療所、助産所	12	床面積1,000㎡以上の事務所	
施設又は
建築物	名　　　称		
	所　在　地		
	所有者氏名		
届出者	工事業者	名　　　称		
		代表者氏名		
		所　在　地		
工　事　完　了　年　月　日	年　　　　月　　　　日　　	
供　給　開　始　年　月　日	年　　　　月　　　　日　　	
液化石油
ガス販売
事業者	名　　　称		
	代表者氏名		
	所　在　地		
届

出	設　　　　置	変　　　　　　　　　　　更	
	・　　・
第　　　　　号	・　　・
第　　　　　号	・　　・
第　　　　　号	・　　・
第　　　　　号	
		変更概要	変更概要	変更概要	
設

備	最大貯蔵能力	kg×　　　本＝　　　　　　kg	
	気化方法	１自然気化	２強制気化（ﾒ-ｶｰ等）	
	容器置場	床面積	㎡	障壁		屋根		
備考