様式第５号（第４条関係）
	整理番号		
　　　　　　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　事前協議審査者　　　　　　　　　　　㊞　

液化石油ガス設備工事事前協議書

(事前協議日：　　　年　　月　　日)
相談者(会社名及び氏名)		
供給･消費設備の所在地、物件名(仮称でもよい。)		
		
当該設備の使用目的	共同住宅・料理飲食店・学校・病院・その他（　　　　　　）	
貯蔵設備の貯蔵能力	kg　（5 0kg容器×　　　　　　　本）	
工事の内容	新規・変更(供給管延長・貯蔵設備位置変更・貯蔵量増加)	

標記の件については、下記のとおり確認しましたので次のとおり処置してください。

工事完了後１週間以内に設備工事届を提出してください。

・指導事項なし　
・改善のうえ、
・改善方法を検討のうえ、再度事前協議を実施してください。
(確認事項）	供給戸数	戸	最大消費量	ｋｇ/ｈｒ	
容器本数	ｋｇ/ｈｒ×　　　　　÷　　　　　ｋｇ／ｈｒ・本＝　　　　　本	
貯
蔵
庫	有
・
無	構造	CB造・RC造・その他（　　　　　　　　　　　）	
		屋根	スレート・その他（　　　　　　　　　　　）	
		換気口	有効換気面積（　　／　　＝　　㎠／㎡）≧３００㎠／㎡	前面開放	
		扉	有・無	鉄製・アルミ製・金網製	内引・内開・外引・外開	
配管	供給管	埋設部(有・無）	被覆管・PE管・白被管・その他（　　　　　　）	
	消費配管	埋設部(有・無）	被覆管・PE管・白被管・その他（　　　　　　）	
安

全

器

具	供給側	・液化石油ガス用流量検知式切替型漏洩検知装置	
		・圧力検知式ガス漏れ警報遮断装置	
		・その他（　　　　　　　　　　　　　）	
	消費側	・ガス漏れ警報器連動遮断装置	
		・マイコンメーターⅠ・Ⅱ・C・L・B＋ガス漏れ警報器連動	
		・マイコンメーターⅡ・C・L　　　＋ガス漏れ警報器併設	
		・圧力検知式ガス漏れ警報遮断装置	
		・その他（　　　　　　　　）	
（指導事項）