様式第１２号（第１７条関係）
第　　　　　号　
年　　月　　日　
消　防　長（署　長）　　様

課　　長　
立人検査証交付申請書
　
移譲事務に関する事務処理要綱第１６条の規定により、特定液化石油ガス設備工事の施工場所等の査察を行う職員を下記のとおり指定しましたので、同要綱第１７条第１項の規定により、立入検査証の交付を申請します。

記

氏　　　　名	所属係名	階　　級	生年月目	査　察　区　分	備　考	
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
				液化石油ガス　高圧ガス　火薬類		
（注）「査察区分」欄は、該当するものを○で囲むこと。
　　　再交付の場合は、備考欄にその旨記入すること。