様式第１７号（その１）（第１７条関係）

立入検査証保管台帳（液化石油ガス）

検査証番号	氏　　　　名	発行年月目	受領年月目	受領印	返却年月目	確認印	

							

							

							

							

							

［注］「確認印」欄には、立入検査証を返却させた場合に、確認の上、所属課長が押印する。