様式第２２号（第２８条関係）
年　　月　　日　
西はりま消防組合消防署長　様
査察職員　　　　　　　　　　　　　

違反処理完了報告書

　みだしのことについて、　　　年　　月　　日付で報告しました事案は、下記のとおり完了しましたので報告します。

記

１　施設名

２　種類　　　　（１）警告　　　（２）命令

３　履行期限　　　　　　　　年　　月　　日まで

４　完了年月日　　　　　　　年　　月　　日

５　備考