様式第3号(第13条関係)

共同選任承諾書

防火対象物
　　所在地
　　名称
　上記防火対象物の防火管理者として
　　住所
　　氏名
　　生年月日
を共同選任することを承諾します。

法人等の名称
代表者氏名	印	法人等の名称
代表者氏名	印