様式第５号（第14条関係）
（表面）
　　　　　　　　　　　　　　　部分休業承認請求書
　（任命権者）
請求年月日　　　　年　　月　　日　
　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　請求者　所属　　　　　　　　　　
次のとおり部分休業の承認を請求します。　　　　　　　　職名　　　　　　　　　　
氏名　 　　　　　　   　	
１　請求に係る子	氏名		
	続柄等		
	生年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
２　請求期間及び時間	期間	時間	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他（　　　　）	午前　 時　 分～　 時　 分
午後　 時　 分～　 時　 分	
	年　月　日から
年　月　日まで	□毎　日
□その他（　　　　）	午前　 時　 分～　 時　 分
午後　 時　 分～　 時　 分	
３　備考		
　（注）
　　１　この請求書には、請求に係る子の氏名、請求者との続柄及び生年月日を証明する書類（医師又は助産師が発行する出生（産）証明書、母子健康手帳の出生届出済証明書、官公署が発行する出生届受理証明書などのいずれか）を添付すること（写しでも可）。
　　２　部分休業の承認が、職員からの請求に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。
　　３　該当する□には、レ印を記入すること。
　※　任命権者記入欄
受理年月日	年　　月　　日　	　□　承認　　　□　不承認	
決裁年月日	年　　月　　日　		
決裁欄					職名　　　　　　　　　　
氏名　　 　　　　　   　	

（裏面）
日付	部分休業の承認を取り消された時間	時間数	請求者の確認	任命権者の確認	勤務時間管理員の確認	備考	
	午前	午後						
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分