(様式第1号)
　　　　　　　自家用車公務使用申請書	次長
署長	所属長	
	　		
年　　月　　日
　　西はりま消防組合管理者　　　　　　　　　様
　　(総務課経由)
申請者　所属名　　　　　　　　　　　
(運転者)　職氏名　　　　　　　　　　　
　　次のとおり自家用車の公務使用の申請をしたいので、免許証、車検証、自動車保険(責任・任意)の写しを添付のうえ申請します。	
旅行名		
使用車両	車名	車種	年式	車体番号	乗車定員	
	　	　	　	　	人	
	車両登録番号	取得年月日	車検証有効年月日	
	　	年　月　日	年　　月　　日	
申請者	免許の種類	免許証番号	免許取得年月日	運転経験年数	
	　	　	年　　月　　日	　	
任意保険契約状況	区分	対人賠償保険	対物賠償保険	搭乗者傷害保険	
	保険金額	万円	万円	万円	
	契約者	　	　	　	
	車両所有者	　	　	　	
	契約先	　	　	　	
	証書番号	　	　	　	
	有効期限	年　　月　　日	年　　月　　日	年　　月　　日	
	
総　務　課	　	
課長	係長	係		
			　		
　	　	　			
				受付年月日	年　　月　　日