様式第２号（第11条関係）

職務専念義務の免除申請書

年　　　月　　　日

下記の事由により職務に専念する義務の免除を申請します。

　事由（事由等を明らかにする書類等を添付すること。）

　

　期間　　　自　　　　　　年　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　午前
　　　　　　　　　　　　　時　　　分
午後

至　　　　　　年　　　月　　　日

午前
　　　　　　　　　　　　　時　　　分
午後

　所属　
職・氏名

　（任命権者）　　　　　　　　　　　　様