様式第３号（第12条関係）

営利企業等従事許可願

年　　月　　日　　

　　（任命権者）　　　　　　　　　様

所属部課名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
　　
次により営利企業等に従事したいので、許可くださるようお願いします。
１	営利企業の名称及び地位		
２	営利企業等に従事する場所		
３	従事する業務の具体的内容		
４	従事する期間日数及び時間	年　　月　　日から
年　　月　　日まで	平均	１年　　日
１月　　日
１週　　日
１日　時間
（　時から　時まで）	
５	報酬	　無給　　　　　　　
　有給　　　　　　　
　　１年　　　　　円
　　１月　　　　　円
　　１日　　　　　円
　　１時間　　　　円	職員としての給与の額		
６	現に兼ねている他の営利企業等について	ない
ある（企業の名称　　　地位　　　場所　　　）	
７	営利企業等に従事を必要とする理由		
（注）記入欄記載の字句については、該当するものに○印を付し、所要事項を記入すること。