様式第４号（第12条関係）

営利企業等離職届

年　　月　　日　　
　　
（任命権者）　　　　　　　　　様

所属部課名　　　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　　　
　　
次のとおり営利企業等を離職したので届け出ます。
営利企業の名称及び地位		
営利企業等許可年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日	
営利企業等従事期間	　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　年　　　月　　　日まで	
営利企業等の離職年月日	
　　　　　　年　　　月　　　日	
備考