様式第６号（第14条関係）

旅行届出書
年　　月　　日　

（任命権者）　　　　　　　　　　様

　所属
職・氏名
　次のとおり、私事旅行いたしますので届け出ます。

記
１　旅行先
２　期間　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日まで
３　連絡場所　　　　　　　　　　　　　　電話　　　（　　　）