様式第３号（第９条の２関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　育児短時間勤務計画書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出年月日　　　年　　月　　日　
（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　請求者　所属　　　　　　　　　　　　　　　
　　 　 　職名　　　　　　　　　　　　　　　
　       　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　      氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　西はりま消防組合職員の育児休業等に関する条例第１１条第６号の規定に基づき、再度の育児短時間勤務の承認の請求をする予定ですので、育児短時間勤務の計画について下記のとおり提出します。
　なお、下記の記載事項に変更が生じた場合は、遅滞なく届け出ます。	
１　請求に係る子	
子　の　氏　名		生年月日	年　　月　　日生	
２　請求者の計画	
　請　求　期　間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
　　再度の請求予定期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
３　備　　　　考		

（注）
　１　育児短時間勤務計画書は、育児短時間勤務承認請求書と同時に（変更の届出の場合は、記載事項に変更が生じた後遅滞なく）提出するものとする。
　２　「請求期間」欄には、育児短時間勤務承認請求書に記載した請求期間を記入する。
　３　子の出生前に提出する場合は、「１　請求に係る子」欄の記入は、出生後、速やかに行うこと。
　４　変更の届出の場合は、１及び２の記載事項のうち変更する箇所のみ記入する。