様式第２号（第５条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　養育状況変更届
　（任命権者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日届出
　　　　　　　様
職名　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　  　
　　　　　　　育児休業
次のとおり　育児短時間勤務　に係る子の養育の状況について変更が生じたので届
　部分休業　
け出ます。
１　届出の理由
　□　育児休業等に係る子を養育しなくなった。
　　　□　同居しなくなった。　□　負傷・疾病　□　託児できるようになった。
　　　□　その他（　　　　　　　）
　□　育児休業等に係る子が死亡した。
　□　育児休業等に係る子と離縁した。
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が取り消された。
□　育児休業等に係る子との親族関係が特別養子縁組により終了した。
　□　育児休業等に係る子についての民法第８１７条の２第１項の規定による請求に係る家事審判事件が終了した。
　□　育児休業等に係る子との養子縁組が成立しないまま児童福祉法第２７条第１項第３号の規定による措置が解除された。
□　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
２　届出の理由が発生した日
　　　　　　　年　　月　　日	
　（注）該当する□にはレ印を記入すること。