様式第２号（第４条関係）
　高齢者部分休業承認取消・休業時間短縮同意書

　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　所　属　　　　　　　　　　　　
　　　職　名　　　　　　　　　　　　
　　　氏　名　　　　　　　　　　　　	
□	高齢者部分休業の承認の取消しに同意します。

□	高齢者部分休業時間を次のとおり短縮することに同意します。	
同意する期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
短縮後の
休業時間	毎日	　　時　 分 ～  時　 分	木	　　時　 分 ～  時　 分	
	月	　　時　 分 ～  時　 分	金	　　時　 分 ～  時　 分	
	火	　　時　 分 ～  時　 分	土	　　時　 分 ～  時　 分	
	水	　　時　 分 ～  時　 分	日	　　時　 分 ～  時　 分	
	一週間当たりの休業時間の合計　　　　時間　　　分	
備　　考		
(注)　１　該当する□には、レ印を記入すること。
　　　２　「同意する期間」欄は、同意する日から定年退職日までの期間とする。
　　　３　「短縮後の休業時間」欄は、一週間当たりの通常の勤務時間の２分の１以内とする。

受理年月日	年　　月　　日　	□　承　認
□　不承認	
決裁年月日	年　　月　　日