様式第３号（第５条関係）
　高齢者部分休業時間延長申出書

　　　　年　　月　　日　
　　　　　　　　　　様

西はりま消防組合職員の高齢者部分休業に関する条例施行規則第５条の規定に基づき、次のとおり高齢者部分休業の延長を申し出ます。  
所　属　　　　　　　　　　　　
職　名　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　	
申出期間	年　　月　　日　から　　　年　　月　　日まで	
延長前の
休業時間	毎日	　　時　 分 ～  時　 分	木	　　時　 分 ～  時　 分	
	月	　　時　 分 ～  時　 分	金	　　時　 分 ～  時　 分	
	火	　　時　 分 ～  時　 分	土	　　時　 分 ～  時　 分	
	水	　　時　 分 ～  時　 分	日	　　時　 分 ～  時　 分	
	延長前の一週間当たりの休業時間の合計　　　　時間　　　分	
延長後の
休業時間	毎日	　　時　 分 ～  時　 分	木	　　時　 分 ～  時　 分	
	月	　　時　 分 ～  時　 分	金	　　時　 分 ～  時　 分	
	火	　　時　 分 ～  時　 分	土	　　時　 分 ～  時　 分	
	水	　　時　 分 ～  時　 分	日	　　時　 分 ～  時　 分	
	延長後の一週間当たりの休業時間の合計　　　　時間　　　分	
延長する理由		
(注)　１　「申出期間」欄は、延長の申出をする日から定年退職日までの期間とする。
　　　２　「延長後の休業時間」欄は、一週間当たりの通常の勤務時間の２分の１以内とする。
　　　３　部分休業の承認が、職員からの申出に基づき取り消された場合は、その旨を裏面に記入すること。

受理年月日	年　　月　　日　	□　承　認
□　不承認	
決裁年月日	年　　月　　日　		

（裏面）
日付	休業の承認を取り消された時間	時間数	申出者の確認	任命権者の
確認	勤務時間管理員の
確認	備考	
	午　　　　前	午　　　　後						
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分					
	時　　分から
時　　分まで	時　　分から
時　　分まで	時間
分